Mecanismele exacte ale cailor sindromului metabolic nu sunt cunoscute complet • Exista date certe privind riscul de aparitie ulterioara a diabetului la un produs de conceptie expus in utero la un mediu diabetic

Sindromul metabolic este o combinatie de tulburari de ordin medical care duc la cresterea riscului de aparitie a bolilor cardiovasculare si a diabetului. Afecteaza pana la 20% din toata populatia, iar ponderea creste odata cu varsta. Pentru Statele Unite se considera ca atinge 25% din populatie. Mai mult de 55% dintre adultii din aceasta tara sunt supraponderali si 1 din 5 este obez. Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS) prevede o crestere cu 170% a prevalentei diabetului de tip 2 din 1995 pana în 2025. In acelasi context, incidenta hipertensiunii arteriale atinge aproape 30% din populatie. Cifrele sunt în crestere si mai accelerata la copii si adolescenti. Obezitatea în Romania este de 7,7% la barbati si 9,5% la femei (OMS 2007).

Iata criteriile actuale ale OMS pentru sindromul metabolic: tensiune arteriala peste 140/90; trigliceride crescute > 150 mg% si HDL scazut < 46 mg%; obezitate centrala sau indice de masa corporala (IMC)mai mare de 30; microalbuminurie. Mecanismele exacte ale cailor sindromului metabolic nu sunt cunoscute complet. Cei mai multi pacienti sunt în varsta, obezi, sedentari si au un grad de rezistenta la insulina. Factorii cei mai importanti sunt: greutatea, componenta genetica, îmbatranirea si stilul de viata (activitate fizica redusa si excesul de aport caloric). Cam jumatate dintre bolnavii cu cardiopatie ischemica au si sindrom metabolic. Asa cum se întampla cu multe alte tulburari de ordin medical, si genetica si mediul joaca roluri importante în dezvoltarea sindromului metabolic. 

Probleme înainte de conceptie
Hiperglicemia are efecte negative asupra ovocitelor si a embrionului preimplantational. Exista date certe privind riscul de aparitie ulterioara a diabetului la un produs de conceptie expus in utero la un mediu diabetic. Odata indus efectul negativ al hiperglicemiei, tratamentul antidiabetic nu mai poate repara daunele. Subfecunditatea la persoanele obeze nu este evidenta numai la femei, ci si la barbati. In cazul în care ambii parteneri sunt obezi, fertilitatea cuplului este scazuta, iar timpul de asteptare pana la aparitia unei sarcini este crescut. 

Probleme în timpul sarcinii si lehuziei
Valoarea ridicata a IMC înainte de sarcina este asociata cu o crestere a riscului de tulburari hipertensive ale sarcinii, care în continuare sunt asociate cu o marire pe termen lung a ratelor materne de mortalitate. Aceasta asociere se majoreaza odata cu cresterea nivelului de IMC pregestational. Durata de alaptare a fost asociata si cu o scadere a incidentei diabetului de tip 2 si, posibil, si a ratei de hipertensiune arteriala, ceea ce poate conferi beneficii pe termen lung pentru mama. 

Probleme dupa sarcina
Femeile care au avut preeclampsie / eclampsie au un risc de doua ori mai mare de a face o boala cardiaca, cerebrovasculara si arteriala periferica precoce si au o mortalitate cardiovasculara crescuta. Preeclampsia insumeaza o serie de factori de risc care fac parte si din sindromul metabolic: obezitatea, rezistenta la insulina, dislipidemia. Femeile care dezvolta preeclampsie sau diabet gestational au de sase ori mai multe sanse sa prezinte sindrom metabolic la 3 ani de la sarcina decat cele care nu au avut astfel de accidente.

Pacientele care au prezentat dezordini hipertensive ale sarcinii, dupa 21 de ani de la nastere, au un risc dublu de diabet fata de cele care nu au avut aceste simptome. Riscul la un an dupa nastere de a dezvolta markeri pentru o boala cardiovasculara este de doua - trei ori mai mare la femeile care au avut preeclampsie în timpul sarcinii decat la cele normotensive. Aparitia preeclampsiei în timpul sarcinii este unul dintre cele mai precoce semne clinice ca o femeie are un risc cardiovascular crescut. Nasterea unui copil cu greutate peste 4.000 g sau sub 2.500 g creste riscul de instalare a sindromului metabolic. 

Probleme dupa sarcina ale produsului de conceptie
Primul care a suspicionat o legatura între hipertensiunea arteriala la adulti si anumite modificari în primele etape de viata a fost Anders Forsdahl, în 1973. David Barker a dus mai departe ideea si a inclus si viata prenatala ca o influenta majora asupra riscului de a dezvolta o boala cardiovasculara în perioada adulta. Barker a fost primul care a gasit o corelatie inversa între greutatea la nastere si hipertensiunea arteriala. El deduce ca alterarile de mediu în viata intrauterina pot influenta riscul de boli cardiovasculare ulterioare. Adaptarile de moment pot deveni permanente, chiar daca mediul se normalizeaza apoi.

Modelele animale arata ca un mediu intrauterin suboptim poate programa o boala la adult. Experimentele arata rolul important al vietii fetale în geneza unor boli variate, cum ar fi: sindromul metabolic, obezitatea, diabetul, rezistenta la insulina, bolile cardiovasculare si hipertensiunea arteriala. 
Studiile umane si experimentale pe animale arata ca hipertensiunea arteriala este rezultatul si al unui raspuns programat la o trauma intrauterina în timpul vietii fetale. Programarea fetala între hipertensiune include o gama larga de modificari ale sistemelor de reglare drept modificari la nivelul unor organe si sisteme, cum ar fi: inima, vasele si rinichii implicate în controlul pe termen lung al tensiunii arteriale.

O mai buna întelegere a acestor mecanisme poate crea si noi cai de influentare. Expunerea in utero la anumite tipare alimentare din partea mamei, pentru anumite ferestre de dezvoltare a produsilor de conceptie, poate determina ulterior modificari ale metabolismului, aspecte care pot chiar fi transmise si generatiilor viitoare. Modul în care functioneaza aceste modificari epigenetice este înca necunoscut. 14-27% dintre femeile gravide sunt supraponderale, iar cifrele sunt în crestere. Studii pe animale arata ca sindromul metabolic poate fi indus prin modificari alimentare ale mamei si chiar si în perioada suptului.

Studii recente arata ca între 23 si 63% dintre diabeturile, hipertensiunile si bolile arteriale coronariene pot fi atribuite unei greutati mici la nastere, urmata de o recuperare accelerata între perioada neonatala si adolescenta. Reducerea ratiei alimentare cu 50% la animalele gravide determina o restrictie de crestere intrauterina. Alaptarea dupa nastere la mame hranite normal reface greutatea normala a produsilor de conceptie în trei saptamani. Dupa 9 luni, acesti produsi au greutate mai mare si un procent mai mare de grasime. Urmasii care recupereaza deficitul ponderal indus mai încet au la 9 luni o greutate normala. Recuperarea prea rapida pare a fi o cauza a obezitatii la adulti.


O situatie similara la specia umana a avut loc în timpul foametei din Olanda, din iarna anului 1944. Copiii s-au nascut cu o greutate medie mai mica cu 400 g. Recuperarea rapida dupa nastere a indus o crestere a rezistentei la insulina. Pe de alta parte, dupa foametea din Leningrad, restrictia de crestere intrauterina nu a mai fost urmata de o refacere rapida a greutatii dupa nastere si nu s-a soldat cu o incidenta mai mare a diabetului tip 2. S-au constatat diferente semnificative între sexe: masculii au niveluri mai mari de glucoza, insulina plasmatica si trigliceride decat femelele. IMC al mamei reprezinta cel mai important factor de predictie a greutatii copilului la nastere si apoi la 6 si la 11 ani. Copiii situati în primele 25 percentile au si o tensiune arteriala mai ridicata, obezitate centrala, rezistenta la insulina si HDL colesterol scazut. Adica elemente care tin de definitia sindromului metabolic.

Acest sindrom metabolic, de care sufera si multi dintre cei care se ocupa de sanatatea populatiei, va reprezenta o mare problema de sanatate în viitor. Initierea cascadei de evenimente catre instalarea lui este, de cele mai multe ori, programata din viata intrauterina. Prevenirea pare a fi o solutie posibila, desi nu este prea clar cum si nici prea simplu de aplicat.